治腰椎横突综合征 重识病机后内外兼治

　　该患因第三腰椎横突综合征见行走、下蹲或久坐后体位改变出现腰痛如折，先以肾虚血瘀为腰痛之因，用补肾活血法后腰痛依旧。后才知此谓脾胃虚弱、气血不足、筋肉失养。针刺主穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三焦俞、第三腰椎横突压痛点、巨髎、阳陵泉，午后3时灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元，以轻手法舒筋，辅以捏脊法健运脾胃，内服人参养荣汤善后。本案重在首诊误认肾虚血瘀为腰痛之因，调整方案以补益脾胃、养血柔筋为主，佐以舒肝健脾。在外以针灸推拿疏通经络，在内以药物补益体虚，加之情志开导，多管齐下得以痊愈。

　　程某某，女，45岁，公务员，湖北襄樊人氏。2011年5月9日初诊。

　　患者平素体弱多病，5年前曾因腰椎间盘突出症在某军医大学附院接受手术治疗，术后腰痛依旧，尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重，曾经多次接受中西医治疗，经治时尚可暂缓疼痛，一旦停止治疗则腰痛复发。后到我科住院治疗。证见较长时间卧位休息、行走、下蹲或久坐后突然体位改变时出现腰痛如折，缓慢活动后略缓解，伴少气懒言，腰酸乏力，下肢微恶寒，心烦意乱，饮食较少，眠差，二便调，舌淡白，边有明显齿痕，苔白，脉弦滑细，稍重按则无力。查：神志清楚，精神略显焦虑，面色少华，唇色淡，形体消瘦，步入病区，腰背部肌肉紧张如板，脊柱无侧弯，L3、L4、L5棘突及横突压痛（+），未引出放射痛，L3横突压痛（++），引出侧腹部及腹股沟轻度胀痛，L4～5棘突旁深压痛（+），未引出下肢放射痛，屈膝屈髋试验（+），直腿抬高试验（-）。MRI提示：L4～5椎间盘突出。“久病多虚、久病多瘀”，腰痛日久，必肾虚血瘀。虽经推拿或锻炼后腰痛有所缓解，但肾虚未能得以充实，瘀血未能得以消散，则腰痛不能痊愈；病程日久，情绪压抑，肝气不舒，影响肝主疏泄功能，故加重经脉不通。诊断：第三腰椎横突综合征，证属肾虚血瘀兼肝郁。拟以补肾活血、舒肝理气法，施以刺双侧肾俞，补法，得气后温针灸各一壮；刺双侧胆俞、三焦俞、L4~5夹脊穴，先泻后补，得气后电针密波刺激20分钟；轻手法推拿，以舒筋为主，辅以L3、L4椎定点斜扳法。内服腰舒胶囊2克，日三次。

　　二诊（5月11日）：诉仍是治疗时痛减，数小时后疼痛依旧，服用腰舒胶囊后腹胀不适，不思饮食，大便溏薄。血常规提示中度贫血。考虑其素体较弱，平素饮食较少，脾胃虚弱，中焦无力，化生无源，则营血必亏，血虚则肌肉失养，形体消瘦。腰舒胶囊立法以补肝肾、强筋骨为主，方中除有党参一味能益脾气以外，缺乏健运脾土之品，服后无法缓解病情而反显滋腻碍脾，而见腹胀、不思饮食、大便溏薄等症。故调整方案以补益脾胃、养血柔筋为主，佐以舒肝健脾法，施以针刺肝俞、脾俞、肾俞、足三里，补法；三焦俞、第三腰椎横突压痛点、居髎、阳陵泉，平补平泻，得气后电针疏密波刺激20分钟。午后3时许采用艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元，每穴各10分钟。轻手法推拿，以舒筋为主，辅以捏脊法健运脾胃。内服人参养荣汤原方加郁金、佛手、牛蒡子，五剂，日一剂。另给予心理疏导，建立其对抗疾病的信心，并嘱其适当从事腰背肌功能锻炼，不痛为度。

　　三诊（5月16日）：诉腰背疼痛程度较入院时明显缓解，尤其晨起腰痛减轻明显，运动后未见腰痛加重情况的发生，饮食、睡眠均有改善。查精神较佳，情绪良好，面色略润泽，唇色较前微红，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉象较前有力。腰背肌肉较前放松，压痛减轻。续前方案继续巩固治疗，续前方5剂内服。

　　四诊（5月21日）：诉腰背痛进一步消除，睡觉后腰痛消失，但长时间行走及久坐后突然体位改变仍可引出腰背酸痛。针刺脾俞、肾俞、足三里、阳陵泉，补法，留针30分钟。艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元，每穴各10分钟。轻手法舒筋按摩，仍配合捏脊法。续人参养荣汤加牛蒡子，5剂。

　　五诊（5月26日）：复查血常规接近正常。说明脾肾渐充、气血渐旺。仅与艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元，每穴各10分钟。轻手法推拿。继续内服原方10剂。

　　六诊（6月5日）：诉偶在运动后感到腰背酸胀，休息后可消失，饮食、睡眠、二便均正常。续前治疗，停用汤剂，嘱其自购人参养荣丸内服，6克，每日两次；适当加强腰背腹肌功能锻炼，同时每日步行3千米/30分钟。

　　七诊（6月23日）：诉腰背疼痛消失，运动后无复发。查精神状态良好，腰骶部未引出压痛及放射痛，直腿抬高试验、屈膝屈髋试验（-）。痊愈出院。随访2月并无复发。

　　按：筋伤范畴的腰痛病，究其原因无非虚实二证。实证多见外伤所致气滞血瘀，虚证虽以肾虚为多，但气血虚弱、筋肉失养者亦为常见，尤其久病者通常兼有肝郁气滞表现。常言“痛则不通”，其中不通是指经络不通，治则当以疏通经络，达到“通则不痛”的疗效。若单单从疏通经络进行治疗，虽可暂缓疼痛，但本虚未除，疗效实在难以巩固。若内外兼治，在外以针灸推拿疏通经络，在内以药物补益体虚，加之情志开导，多管齐下势必得以痊愈。

　　该例首诊误认肾虚血瘀为腰痛之因，在用补肾活血法后腰痛依旧，徒增脾失健运之症。幸在二诊重识病机乃脾胃虚弱、气血不足、筋肉失养，调整方案以补益脾胃、养血柔筋为主，佐以舒肝健脾。针灸肝、脾、肾背俞穴能调整脏腑功能，足三里为胃之合穴，“合治内府”，问针灸之能健运脾胃、益气养血；配合电针刺激三焦俞通调三焦、阿是穴活血止痛；巨髎为阳蹻、足少阳之会，主治腰引小腹痛，阳陵泉为筋之会，主治筋骨疼痛。午后艾灸背俞、气海、关元能养血、温经、调理肝脾肾三脏功能。轻手法推拿可舒筋柔筋、改善血循、增加肌肉顺应性，配合捏脊法通过对督脉及五脏六腑背俞穴的刺激，可健运脾胃、调整阴阳，调和气血，恢复脏腑功能的作用。人参养荣汤中参、术、苓、草补肺以生气，取血不足而益其气，阳生则阴长之意；辅以归、地、芍养血荣心；佐以五味子收心安神，远志交通心肾，使上下相交而气血化生，陈皮行气使补气药补而不滞，而充分发挥补气的作用；更使以肉桂导诸药入营分，配远志之入心而助生血之力。诸药共达五脏互养互荣之功，而统治诸虚，另加郁金、佛手以舒肝解郁，牛蒡子气香体滑，以利腰膝。正如《医宗金鉴·删补名医方论》曾说：“若气血虚而变见诸证，弗论其病其脉，但用此汤，诸证悉退。”加以情志开导，使其心平气和，安心接受治疗。佐以适当锻炼，以增强肌肉力量，改善血液循环。诸法合用，其腰痛渐消。针刺之法仍为创伤性治疗，当腰痛渐缓后便应停止，以防“多针耗气”之弊。李杲曾说：“汤者荡也，去大病用之；……丸者缓也，舒缓而治之也。”当病情得以缓解，则改用人参养荣丸善后调理，不失为法。