产后出血“崩漏”

　　门诊经常会遇到一些产后出血的患者，不少人是西医看不好才找中医看的，但是一些中医为这些患者开的几乎都是具有止血功效的中药，似乎出血就应该从止血入手。然而事实证明，不但效果有限，还耽误了最佳的治疗时机，究其原因就是没有深入辨证，以至于“只见树木不见森林”。

　　产后出血属于中医妇科“崩漏”的范畴，因为其属于妇女非行经期间阴道出血。一般来势急，出血量多的称崩；出血量少或淋漓不断的称漏。

　　西医认为，产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩，对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力，则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。从这一点来说，如何使用中药帮助子宫收缩更加有力是为患者开方的出发点之一。

　　笔者于2013年3月1日接诊了一位家住南京河西、年龄32岁的产后出血患者。这位患者生了第二胎之后一个月下身出血不止，血液颜色鲜红，常湿透内裤，而且经常大汗淋漓，常湿透内衣。患者形体肥胖，精神状态不是很好，进一步问诊得知，她大便溏薄，舌诊发现其舌胖大，边有印，苔薄腻。之前她在外院接受西医的抗炎止血治疗，效果不明显，后来也尝试过中医药治疗，但收效甚微。查其曾用中药处方，用药思路几乎都是止血。实际上这位患者稍加仔细辨证便知主要是因为产后气血亏虚导致的血不循经，治疗应该大补气血辅以敛汗止血。

　　笔者选用的主方是出自张锡纯《医学衷中参西录》中的固冲汤，在此基础上进行了加减，由于患者出汗过多，黄芪的用量比原方有所增加。具体用药及剂量如下：红参10克，炒白术15克，炙黄芪30克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，茜草10克，五倍子10克，海螵蛸30克，阿胶10克，熟地15克，陈皮10克，续断15克，茯苓10克，五味子6克，山萸肉20克，鹿角胶10克，紫河车10克。水煎服，日1剂。

　　患者服用一剂药之后，汗出便已经停止，但是出血依旧。又于上方加入仙鹤草20克。连续服用5剂之后出血停止。后以原方调整：上方去龙骨、牡蛎、海螵蛸、红参，加党参15克，7剂。以巩固疗效。

　　此方中的君药为红参，虽然用量不大，但很重要。清朝名医唐宗海在《血证论》中说：“产后血崩，乃荣气空虚，不能摄血归经。”红参有大补元气、复脉固脱和益气摄血的作用，一些研究也显示有兴奋子宫，促进子宫收缩的作用。中医认为，气能统血。气对血具有统摄作用，使之循行于脉中，而不致外溢。气的统摄作用主要是由脾气来实现的。如脾气虚，不能统血，称为“气不摄血”。所以方中用黄芪、白术补气健脾，固冲摄血。山萸肉补益肝肾；煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸、五倍子收敛止血；茜草祛瘀止血，使血止而不留瘀。

　　明代医家盛启东提出“见血休止血”的告诫，产后出血只是表面现象，中医对出血的辨证有寒热、虚实、上下之分，不仔细辨证，一味使用止血中药，自然难起作用。“见血止血”为治疗产后出血的大忌之一，也是一些年轻中医师易犯的通病。名老中医李可曾有言：治血如治水，一味堵涩，愈补愈瘀，必致冲决堤坝。见效于一时，遗害于无穷。

　　还有一点需要指出的是，患者在服药期间，应禁食辣椒、胡椒、大蒜、葱、姜、油炸辣蚕豆、炸油条等辛辣燥热刺激的食物；禁食冰镇饮料等生冷寒凉的食物；严禁喝烈酒和浓茶。