王宝恩治肝纤维化和感染性多脏衰经验

　　王宝恩，男，1926年生，教授、主任医师，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。毕业于北京大学医学院，1952年至今先后任首都医科大学附属北京友谊医院内科副主任、主任、医院院长，北京临床医学研究所所长，北京中西医结合研究所所长，首都医科大学中西医结合学系主任，现任名誉院长。并任中华医学会名誉理事、肝病学分会名誉主委，中国中西医结合学会常务理事、肝病学会名誉主委、急救医学会副主委，国际肝病学会，亚太肝病学会，美国肝病学会及美国消化内镜学会会员。擅长中西医结合治疗肝纤维化和感染性多脏衰等疾病。

　　首都医科大学附属友谊医院教授王宝恩是西医出身，在20世纪60年代初与名中医郗霈龄合作抢救一位产后重症感染伪膜性肠炎患者；当时西药已用尽，郗霈龄会诊后治以分清利浊，药后泻止，身体恢复出院。此病例改变了王宝恩对中医的认识，从此自学中医，边学习边实践，应用中西医两法治疗了大量病人，成为享有盛誉的中西医结合专家。他在中西医结合诊治肝纤维化和感染性多脏衰方面积累了丰富的临床经验，并形成了自成体系的学术思想，笔者在此作简要介绍。

　　中西互补 逆转肝纤维化

　　王宝恩认为中西医各有优势和不足，而结合发挥各自的长处可以提高临床疗效。在临床诊治肝硬化和感染性多脏衰方面，他强调在应用西医西药诊治的基础上，结合中医中药辨证论治；如慢性乙型肝炎肝硬化，西医可以抗病毒治疗，但对肝纤维化没有办法，而中医药可以益气养血、活血化瘀、益气舒肝等减轻肝纤维化，从而提高了临床疗效。

　　各种慢性肝病常伴有不同程度的肝脏纤维化，继续发展则可形成肝硬化，并带来消化道大出血、腹水及肝昏迷等致命性并发症。学术界的传统观点认为肝纤维化特别是肝硬化是不可逆转的，国内外更乏有效治疗手段。

　　王宝恩认为中西医结合可以逆转肝纤维化及早期肝硬化。他依据“治疗及阻断慢性肝病肝纤维化是减少肝硬化及肝癌发生关键”的原理，吸收郗霈龄、关幼波和姜春华治疗肝病之理论，用益气养血、活血化瘀、舒肝和胃之法，创建复方丹芪和肝颗粒剂（即复方861合剂，由丹参、黄芪、陈皮、香附、鸡血藤等10味中药组成），治疗慢性肝炎肝纤维化获得显效。

　　而今，经过数十年的临床和科研，已经明确了中医中药在慢性肝病治疗中的地位，证实抗病毒治疗联合中药抗肝纤维化治疗慢性乙肝肝硬化优于单独应用西药。前美国科学院院士、国际著名肝病专家露德·施密特曾说，这是在一个极困难的研究领域获得的突出成就。

　　肝纤维化的基本病机为正虚血瘀。正虚主要表现为气阴两虚；血瘀则主要表现为瘀血阻络。其基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。典型表现有疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。王宝恩的治法为益气养血、活血化瘀。方中黄芪可以益气、丹参可以活血化瘀、陈皮可以理气、香附可疏肝理气、鸡血藤补血行血通经络。

　　早期识别 保护脏器功能

　　在重症感染、多脏衰诊治方面，王宝恩的基本学术思想是：以现代医学的客观检测方法，总结出感染性MODS/MSOF的早期诊断及分期标准，及早识别感染性多脏衰患者；以现代医学的方法监测各重要脏器的功能，并应用祖国医学的传统辨证方法，确定多脏衰患者的主要中医证型。按中医的治则和相应中药方剂从多个层面和环节干预、治疗各重要脏器功能受损的病理生理过程，达到保护各脏器免受损伤，预防多脏衰的进一步发生，从而有效降低死亡率，提高抢救成功率。

　　他认为重症脓毒症合并多脏器功能不全的基本病机是血瘀证和腑气不通证。特点是“外邪”致病，起病多为实热，热邪入里，热盛蒸熬津液，使血液黏滞而阻塞经络，血不循经而溢于脉外。加之邪热迫血妄行，故肌肤出现大片紫斑，甚或出现吐血、衄血、便血等；舌绛或紫暗，有瘀斑、苔黄。此多属温病范畴，有较为独特的发病机制。腑气不通则因肺与大肠相表里，邪毒犯肺，肺气不宣，则出现呼吸窘迫等。

　　经过几十年的临床实践和研究，针对感染性多脏衰，王宝恩从理法方药四个方面建立了完整的诊治体系，把感染性多脏衰分为实热证、血瘀证、腑气不通证和厥脱证4个主要中医证型。

　　热证里又可辨证分为实热证、热夹湿证、热盛伤阴证，并总结了各证的辨证要点，建立了中西医结合诊断标准，创建相应之方剂。如：泻热汤、复方芪参活血颗粒（912液）、通腑颗粒、复方清热颗粒。抢救时与西药并用各取所长、优势互补，显著降低了病死率。

　　比如，感染性多脏衰患者临床上一旦出现典型的瘀血与出血等（血瘀证）表现时，就已进入西医所谓的弥漫性血管内凝血晚期，治疗起来十分困难，死亡风险接近100%。对此，王宝恩主张早期实验室监测重症感染患者的血瘀证，一旦出现凝血功能障碍，即开始使用活血化瘀的中药，如复方芪参活血颗粒（912液）治疗。

　　又如重症感染的危重患者最易出现凝血功能障碍，多脏器衰竭，出现血瘀证候和厥脱证候，常见固定性压痛、出血、紫绀、舌质绛红、瘀斑、舌下静脉曲张，血液流变学异常，凝血与纤溶参数异常。治疗大法为益气、活血、化瘀，方用芪参活血颗粒治疗。

　　若重症感染出现厥脱证，常见面色苍白、四肢湿冷、大汗、尿少、脉细数或微欲绝，血压低，治以回阳救逆、活血化瘀，常用芪参活血颗粒合参附汤、生脉饮等联合应用。临床常常收到良好的效果。

　　中医学认为气血是人体生命活动的基本物质。这点在重症感染危重患者身上体现更为突出。依据中医理论“气为血之帅，血为气之守，气行则血行，气滞则血瘀”的指导思想，王宝恩由补阳还五汤化裁，选用黄芪、当归、丹参、红花等中药组成方剂（芪参活血颗粒），具有益气养血、活血化瘀之功，在重症脓毒症和脓毒症休克的治疗中具有良好的疗效，用于临床危重患者的治疗，能够显著提高抢救成功率。

　　再如重症感染中，常见腑气不通证（腹胀、呕吐、不排便排气、肠鸣音减弱或消失、肠管扩张或积液有液平），通腑治疗往往成为疾病治疗的转折点。

　　古今一理，王宝恩非常重视前人“肺与大肠相表里”、“六经实热，总清阳明”、“六腑以通为用”及“急下存阴”的理论观点，强调重症感染的关键在辨证准确，要早下手，通腑治疗尤其要“下不厌早”，保证腑气通畅，给邪以出路，是治疗重症感染的关键所在。并强调重症感染往往正虚邪实，通腑治疗要攻补兼施，扶正祛邪并重。为此，他常以大黄为主通里攻下、通腑治疗，方用通腑颗粒。方中使用厚朴、大黄、枳实等理气消胀、泻热通腑，辅以黄芪、白术、当归健脾益气养血，意在祛邪之时，顾护正气，祛邪而不伤正气，扶正而不敛邪，诸药合用共奏理气消胀、泻热通腑之功效。