中药 临床用药五种技巧

1. 变化药用剂量

药用剂量之轻重，直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说，有的人喜欢用轻，有些人喜欢用重，这种说法欠妥。吴又可说：“证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要，而不是由喜恶来决定的，否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻，北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g，而国家药典用9g)，桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医，医案将要出版，他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检)，未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家，问其故?便答之曰：“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽，非轻不举”，一般指发汗解表而言，不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实，”来解决，所以说不具备普遍意义。

展阅古医籍，重剂者首见《圣惠方》，生铁落用到20余斤(10kg)，一次煎成，不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说，他曾见一医家治阳毒，“大黄十斤，煮汤十碗，放量饮之，数日饮尽，霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾，大黄也用到四两(120g)；陆仲安治胡适的糖尿病，黄芪用到14两(420g)，党参用到6两(180g)……。重剂也有重剂的作用，精方重剂，力专任宏，往往能“去邪气于正气未败之先，以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻，杯水车薪，延误“战机”；病轻药重，药过病所，伤及真元，皆不可取。经常还见到一种处方格式，令人费解。即：4味药×10g×3行，12味药，剂量平均摊。如此制方，未能做到知己知彼，主辅结合，功力不专，自然中病不准，用之也就不能发挥其应有的效能！

总之用药剂量之巧，应守“三因制宜”的法则，根据患者个体情况，病邪轻重，标本缓急，病程始末，季节时令以及药物的特殊性能，来把握剂量，当轻就轻，当重就重广嗔重处方，以补偏救弊，各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说：“汉方之秘，不可告人者，即在剂量。”诚然。例如：

桑叶：小剂量(10g)发汗；大剂量(20～30g)止汗。

枳实：小剂量(10g)降气；大剂量(20g)升气。

鹿茸：小剂量有增强心肌收缩作用；大剂量反而抑制心肌的收缩。

黄精：升高血压剂量要大(稳压汤用到30～40g)。

玉竹：强心剂量要小(10～20g)，过大反而引起期外收缩。

川芎：小剂量(5～8g)有活瘀止血作用；大剂量(15～20g)作用相反，可使子宫平滑肌麻痹，停止收缩。

黄芪：利尿作用15g左右；10g以下无利尿作用，30g反而使尿量减少；补益作用20～40g左右，但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类)，其它处方12～15g足够。

桂枝：3～5g有补血作用(升高血色素)；10g有通阳化饮作用(常配茯苓)；15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。

益母草：用作养血，6g左右(童子益母草最好)；用作止血，10g左右；用作活血，15g左右；用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿，鲜品180～240g，干品50～120g左右。

三七粉：小剂量(3～5g)止血(云南白药)；中剂量(8～10g)活血(三七片)；大剂量(10～15g)破血(扩张血管而影响凝血)。

鸡血藤：用作补血，10g左右；用作活血，15g左右；用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。

附片：用作温补行经，6g左右；

用作温阳涤饮，12g左右；用作祛寒定痛，15g左右。(注：南方有一名医用作回阳救逆100～200g1日量，非一般剂量，不可轻试)。

大黄：健胃助纳5g；凉血止血10g；清热通便12～15g；逐痰降火15～20～30g。

石菖蒲：量轻(6～8g)宁心通脉(养心)；量大(12g以上)反导心气(伤正)。

用药剂量之技巧，范围甚广，还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻，介石类剂量要重；芳香类剂量要轻，木实类剂量要重。上述是根据实验提示，临床观察和心得所及，仅举数例，以示一斑。

2。选用药效多兼

临证处方，还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要，尽量精选一药多用的药物，针对主证，且顾兼证比较复杂的证候群，也就是说尽一药而取多效之法。如此命药，事半功倍，收到一举数得之效。比如：

决明子：清肝明目，泻火通便。主治老年便秘，如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症，应当首选，可以单味代茶，长年饮用。

益母草：近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。

黑芝麻：补益肝肾，润肺明目，纳气定喘，滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸，维生素E)。

何首乌：补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者，注意选用。

黄精、白及：大补肺阴，生肌止血，安中和胃，抗痨扶正，是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。

平地木：强壮，抗痨，止咳化痰，宁嗽定喘。也是肺结核患者标本兼顾之良药。更适用于久用抗痨药而致肝功能损害者(民间常把紫金牛作为肺结核患者的专用保健药)。

桑寄生：补肾、安胎、降压。用于妊高征之浮肿，产前子痫，最为理想。

车前子：利尿通淋，化痰止嗽，为水气凌心犯肺(肺心心衰)、心包积液、渗出性胸膜炎，下药上用之多功能药物(按《笔花医镜》的用药式则为葶苈子之“裨将”)。

佛耳草：和中、止咳、化痰、平喘、降压，本品疗嗽不分寒热虚实。用于老慢支、慢性胃炎、高血压多病缠身的老年病患者最为适合。

黛蛤散：价廉、功著、效广。为多种呼吸系统疾病、痰浓带血、咳喘不宁的佳品。

药效多兼的药物，在临床工作中应当注意不断的发现、发展、推广应用。如能再结合“药对”形式的小方组处方，即可做到“精方简药”。

3。合理化裁成方

“病无常形，医无常方，药无常品，在善学善用耳。”(《药鉴·跋》)。病变无常，方难执一，善于化裁古方，以切合时用，灵活加减，能扩展成许多类方，所以医家临证运用成方，应根据治疗需要，知常达变，才能变化裕如，应用自得。固守成方不变或滥改滥削有失方义者，均非可取。《寓意草》的评述家胡卣臣先生说：“成诠可袭，活法难通。”能懂得孙思邈的组方之道：反、激、逆、从之妙，化裁成方；自然成竹在胸。

(1)一方多用

高明的临床医家，在运用成方的过程中，往往用一法以尽多法之妙，用一方以变多方之巧。朱丹溪著《格致余论》仅用一个四物汤应变加减，治疗诸病。薛己的《内科摘要》全书就突出二个方子即：补中益气汤、六味地黄丸。方隅著《医林绳墨》通篇仅围绕一个二陈汤出入化裁。比如：

二陈汤

加沙参、麦冬，治中焦停湿又兼肺阴不足者(名参麦二陈汤)。

加木香、砂仁，治痰湿内阻，气滞脘痞者(名香砂二陈汤)。

加吴茱萸、黄连，治湿滞中焦，肝胃不和者(名左金二陈汤)。

加炒苍术、厚朴，治湿困脾阳，呕逆苔腻者(名平胃二陈汤，又名陈平汤)。

加天麻、白术，治痰浊上涌，耳鸣眩晕者(名麻术二陈汤)。

加紫菀、款冬花，治中有痰饮，喘咳难平者(名款菀二陈汤)。

加枳壳、桔梗，治湿滞中焦，胸闷食少者(名枳桔二陈汤)。

加白芥子、杏仁泥，治内有宿痰，外感风寒者(名六安煎)。

加枳实、竹茹，治痰热上扰，虚烦不寐者(名温胆汤)。

加枳实、胆南星，治痰涎壅盛，胸痞咳逆者(名导痰汤)。

加当归、熟地，治阴血内虚，水泛成痰，咳嗽气急者(名金水六君煎)。

加白术、五味子，治五脏受湿，咳痰身重者(《济生方》)。

桂枝茯苓丸

加红藤、败酱草、苡米等，治急、慢性盆腔炎。

加红藤、败酱草、莪术等，治盆腔炎性包块。

加丹参、益母草、水蛭胶囊等，治盆腔淤血症。

加失笑散、白芥子、海藻、水蛭胶囊等，治盆腔粘连症。

加地鳖虫、射干、楮实子等，治子宫肌瘤(血止期，作丸服)。

加泽泻、瞿麦、水蛭胶囊等，治输卵管积水及盆腔囊性占位。

加炮山甲、冬葵子、楮实子等，治前列腺肥大症(丸剂)。

加石韦、虎杖、乌药等，治前列腺炎。

加莪术、海藻等，治陈旧性宫外孕。

(2)多方联用

临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾病，围绕主症主方，往往把几个方子联合在一起使用，组成功效协同，作用较广的“大阵”，以荡逐病邪或大补气血。余师愚的清温败毒饮、吴鞠通的专翕大生膏，可谓典型代表。譬如固本丸是四君子汤、六君子汤、玉屏风散加胎盘、捕骨脂混合组成。本人常将百合知母汤、甘麦大枣汤、芍药甘草汤、磁朱丸等四个方子联合应用，来治疗癔病性抽搐，加菖蒲、郁金还能解决幻视幻听等症状。金铃子散、失笑散、芍药甘草汤、肝气散(原名青囊丸)联合运用，名八味拈痛汤，治各类痛证，如：肠粘连、痛经、胃肠痉挛性疼痛、肿瘤疼痛等，少数病例，用此药还能以此停用派替啶(杜冷丁)。

不仅处方是这样，用药也可以参考。笔者常将珍珠母、生铁落、代赭石联合运用，其镇摄宁心之功显著提高；煅龙牡、鹿角霜、乌贼骨联合运用，其收摄下元，敛经止崩作用更强；金荞麦、鱼腥草、羊奶参联合运用，治疗顽固性肺部感染或肺脓肿、脓胸等，收效更快……。必须指出：“重复用药，药乃有力。”这是《千金要方》处理特殊病种，联合重复用药制方的独特格律，与盲目“重叠堆药式”处方有所不同。

(3)简化成方

有的古方、验方用药过多者，应当分析优选，简化升华，简化后并不影响疗效，有的还能提高疗效，古今中外不乏其例，对于节约药材(经济)具有重要的意义。英国以前有位老太太家藏一张处方，有30多味草药组成，治疗心脏性水肿有特效，有位医家用10年功夫(1865～1875)的时间，从中筛选出洋地黄1味，洋地黄的研究至今尚未结束。苏合香丸是15味药组成，以后筛选为6味药制成冠心苏合丸，再筛选成2味药，名苏冰滴丸；乌梅丸原10味药组成，吾师刘惠卿先生优选压缩成乌梅、川椒2味，名椒梅汤(乌梅30g、川椒10g)，胆道蛔虫症服之效捷；艾附暖宫丸由10味药组成，近贤蒲辅周先生以香附、艾叶2味作丸，功效不减；有人根据“欲升先降”得道理，把补中益气汤中陈皮换枳壳治疗胃下垂疗效提高了一步，之后干脆用黄芪40g、枳壳15～20g，2味组成，名小补中益气汤，同样能起到补气举陷之功效。《医门补要》云：“法在乎活，方在乎纯”，诚然。

4、掌握专方专药

徐灵胎说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”临证医家既要熟谙辨证论治，又要掌握专方、专药(即专病专方，专病专药)，二者不可偏废，才不失博采众方之训。《和剂局方》虽然收录很杂，然而对于保留和推荐专病专方起了很大作用，如至宝丹、苏合丸、逍遥散等均出自《和剂局方》。专病专方的运用，有借鉴古人之方，有自我建立之方。譬如本人在临证中常遇到一些无证可辨或辨证指征不太明显者，就立即拟用专病专方。红藤六妙饮治疗附件炎、化坚逐痹酒治疗腰椎间盘突出症、复方山鸡粉治疗小儿厌食症、平麦逍遥散用作肝病、肝功能恢复期的善后康复调理剂，艾附暖宫丸加胎盘治疗子宫小于正常的不孕症等，都属于专方专病。至于专药专病，应用范围更广，比如：雷丸逐钩虫、槟榔打绦虫、羊蹄治癣、漏芦通乳、射干开咽、菖蒲宣窍以及大蒜溶液治疗百日咳……，皆属于专药专病类。应用专药专病，不能太滥，有人说：“我最喜欢用什么药。”我认为这种说法欠于客观，应根据疾病治疗须要来决定。否则就变成：张熟地、陈柴胡、王红花、罗茯苓了。可见医家的绰号是有来历的。

5、巧用药对组方

根据药物的辅、反、成、制之理，组成针对性较强两味一对的小方组，具有一定的易用性，能令人顺势就熟地根据主症；主病的治疗需要，随时加入处方中，旨在协同而增加功效，制约以防其偏胜，可以加速处方速度，提高临床疗效，为临床医家惯用的手段。这种处方形式，称作“药对”或“对药”。药对最早出自《黄帝内经》，乌贼骨与茜草根(四乌贼骨一蘆茹丸)、半夏配秫米(复杯汤)等，至今尚在应用。张机更是运用药对的大师。他在《伤寒论》中常将：桂枝与麻黄、麻黄与杏仁、杏仁与厚朴、厚朴与半夏、半夏与茯苓、茯苓与桂枝……配对应用，演变成许多名方。至于药对的专著如《雷公药对》、《徐之才药对》等可惜已亡佚。近世名医秦伯未先生非常重视“药对”的应用，他在《谦斋医学讲稿》中制药对81则，组合之巧，可法可师。施今墨先生以大方派称著，但很重视精练单捷的“药对”组合。《施今墨药对》的问世，垂惠后世，开导末学，扩大了“药对”的应用范围。

医家掌握药对不在多，而在精。无论是学习前人或自己组合的药对，必须按照传统的法度和现代的认识配伍处方。细致地分析研究是否符合逻辑推理，对预计疗效要有所评估，运用谙熟，自然熟能生巧，巧能应变，随手拈来，头头是道。这便是应用“药对”之巧。下列药对，可作参考。