杂病验案——杂病三十六——失眠

案56、失眠（抑郁症）

郭某，女，62岁，卢氏五里川人，2011年2月18日诊。

主诉：心情抑郁不舒伴心烦失眠半年余。

患者因家事不顺而长期情志抑郁不舒，喜太息，伴见心悸胸闷，眠差梦多，渐至每夜只能睡2-3小时，心烦不安，曾在五里川医院、卢氏县医院作心电图检查，诊为“冠心病-心肌供血不足”“老年抑郁症”等，多方治疗无效，经人介绍，转本所就诊。

刻诊：情志抑郁，胸闷胸痛，失眠多梦，每夜睡1-2小时或彻夜失眠，常无故悲伤欲哭，喜太息，对外界事物不感兴趣，时有轻生念头，心烦心悸，心电图示：“偶发室性早博，T波改变”，患者面色紫暗，面部色素沉着，唇暗，舌色紫暗边尖部有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

诊断：1、抑郁症；2、冠心病。

辩证：气滞血瘀兼肝阴不足，心血亏虚。

治宜：疏肝理气，活血化瘀，兼养阴清热，安神宁心。方选血腑逐瘀汤合酸枣仁汤、甘麦大枣汤。

柴胡15g，赤芍15g，炒枳壳15g，甘草10g，桃仁12g，红花10g，当归15g，川芎12g，生地20g，川牛膝10g，桔梗10g，小麦50g，大枣10个，炒枣仁100g，知母15g，茯苓30g，水蛭粉（冲）6g，生蒲黄（包煎）15g，五灵脂（包煎）15g，龙牡各30g，甘松15g，佛手15g，夜交藤100g。5剂，水煎服。

2月25日二诊：上药服至第三剂，每夜能睡5小时，心悸、心烦、胸闷感明显减轻，心情顿感舒展。5剂服完，已能睡7小时，诸症若失。因效果出人意料，患者要求再服5剂，以图彻底根治。查面色转红润，色素沉着转淡，舌紫暗转红活，但瘀斑尚未全消，上方继服5剂。

患者未来复诊，半年后遇于五里川街，言愈后情况良好，极表谢意。

按：肝喜条达而恶抑郁，长期心情郁闷不舒，则肝失疏泄，气机不利。气郁日久，影响血液运行，而为气滞血瘀之证，故心悸胸闷胸痛，失眠多梦等症作矣。方用血腑逐瘀汤合失笑散、水蛭、甘松、佛手理气活血化瘀，气行则血行；甘麦大枣甘缓润燥以养心气；酸枣仁汤养阴清肝，安神宁心；龙牡镇潜安神。“怪病多痰，久病多瘀”，本病虽表现复杂，但病机核心是气机升降失常，气滞血瘀。故调理气机升降，活血化瘀，是取得捷效的根本环节。

案57、失眠（神经衰弱）

梅某，女，38岁，2012年5月18日诊。

主诉：心烦失眠半年余。

患者于半年前因种袋料连续熬夜4天而致失眠，初起每夜能睡4小时左右，渐发展至彻夜不眠，偶尔入眠合目即多梦纷纭，伴见心烦口苦口臭，口渴欲饮冷水，身倦乏力，头昏头晕，曾在镇医院及县医院多次治疗效果不显，今就诊于本所。

查：舌红苔黄厚腻，脉弦滑而数。

辩证：心、肝、胃火亢盛，痰热中阻，神明被扰。

治以清阳明，泻厥阴，清热化痰，养血安神。方选白虎汤合黄连温胆汤、酸枣仁汤、交泰丸。

橘红15g，半夏30g，茯苓30g，甘草10g，炒枳实15g，竹茹15g，黄连10g，上桂（冲）1.5g，赭石30g，夏枯草30g，龙胆草15g，生石膏30g，炒枣仁60g，川芎12g，知母15g，夜交藤60g，龙牡各30g。 4剂，水煎服。

患者未来复诊，后遇其家属，问患者情况，言药未尽剂，失眠已愈。

按：此患因劳累熬夜过度，心血暗耗，五志化火，炼津为痰，痰火内犯厥阴、阳明，神明被扰，阳不入阴而致失眠。治用黄连温胆汤清热化痰；石膏、知母清泄阳明之热；胆草、夏枯草泻厥阴之相火；酸枣仁汤、龙、牡、赭石滋肝阴、养心血，镇潜安神；黄连、上桂、夜交藤交通心肾。诸药合用，清阳明，泻厥阴，清热化痰，养血安神。由于药合病机，故收捷效。