中医学的开窍法 开窍诸法

2015-08-10  4932  来源:网络 

●人体之窍可分为两类,一为生理之窍,如七窍或九窍,与外界相通连;一为精神之窍,如心窍、脑窍,是对外界环境做出反应的途径,也主导着脏腑功能的发挥,因而具有双重属性。

●中医学的开窍法往往有所特指,即开心窍或脑窍,根据窍闭的寒热属性,治疗有凉开、温开之别。至于瘀血内停,阻闭清窍,治当活血化瘀、醒神开窍。窍闭重症还可用针刺,以救危急。

“窍”的生理特性

窍,在中医学中表述种类颇多,概括起来,可有如下几项:

(1)指人体与外界相通连的孔窍,孔窍或空窍,如七窍,九窍,汗窍(又名鬼门、汗孔、玄府、气门),津窍,精窍等。

(2)指心窍。古人认为心有窍、能思考,人的神志清晰、思维敏捷取决于心窍开启。如元代耶律楚材的“积年不啜建溪茶,心窍黄尘塞五车”与清代李渔的“一朝被鬼迷心窍,神情三日犹昏耗”的诗句,其中的心窍均指此意。

(3)指脑窍。自李时珍提出“脑为元神之府”,认为脑为精神活动之所在,汪昂也明确指出“人之记性,皆在脑中”,于是后人又有了“脑窍”的表述。关于心藏之神与脑之元神,张锡纯作了详细辨识:“脑中为元神,心中为识神。元神者,藏于脑,无思无虑,自然虚灵也。识神者,发于心,有思有虑,灵而不虚也。”虽看似明晰,但实际则难以界定。此外,窍还有清浊之分,居于上部者谓之清窍,居于下部者谓之浊窍。

根据上述,笔者认为,人体之窍可分为两类,一为生理之窍,如七窍或九窍,与外界相通连;一为精神之窍,如心窍、脑窍,是对外界环境做出反应的途径,也主导着脏腑功能的发挥,因而具有双重属性。但无论窍属何类、居于何位,都具有两个特点:

(1)均由脏腑主司以发挥相应功能。七窍或九窍与五脏相连,能反映五脏的生理状态与病理变化,故又称之为苗窍。如《灵枢·脉度》:“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣;心气通于舌,心和则舌能知五味矣;肝气通于目,肝和则目能辨五色矣;脾气通于口,脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。五脏不和,则七窍不通。”《素问·金匮真言论》指出:肾“开窍于二阴。”心藏神,主导着人的精神、意识与思维活动,神清需赖血养。头为“清阳之府”、“精明之府”,头内有脑,“脑为髓之海”(《灵枢·海论》),而“肾生骨髓”(《素问·阴阳应象大论》),因此头脑清灵机敏有赖于清阳的聚充及髓海的满盈。

(2)均应保持畅通状态。七窍或九窍的畅通对人体的重要性自不待言,心窍或脑窍的畅通更为重要,决定着神识的清晰甚至生命的消亡。

开窍诸法

关于窍之病变,主要表现为闭塞不通的状态,而开窍之法显然适用于邪实窍闭之证。生理之窍闭,可见鼻塞、小便不畅、大便秘结、无汗等症状,因此通鼻、利尿、通便、发汗等均为开窍之法,兹不赘述。从实际而言,中医学的开窍法则往往有所特指,即开心窍或脑窍(清窍),如开窍醒神、开窍醒脑等。

邪实致窍闭者,常见于火热、痰、瘀等因素。火性炎上,火热通于心,因此易于内陷扰心,闭阻心窍。而由于心外有包络,护卫心脏,故实为热入心包,此如《灵枢·邪客》所言:“诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”痰之于身,可随气机升降而无处不到,痰浊或痰热上逆则可蒙蔽清窍。外伤或久病均可致瘀,瘀于心脑也可阻痹清窍。上述病理因素在闭阻清窍时有轻重之分,轻者可见头痛、眩晕,反应迟钝,重者则均可见神失其主,昏不知人,此即所谓窍闭神昏。

根据窍闭的寒热属性,又可分为热闭与寒闭,因此治疗又有凉开、温开之别。

若神昏而伴见高热、谵语、面赤、烦躁不安,或抽搐、唇干齿燥、苔黄、脉数者,为热闭,可见于温热病、中风之阳闭等病症,此当凉开,清热开窍,可视情选用“凉开三宝”:安宫牛黄丸长于清热解毒,适用于热盛之证;至宝丹长于开窍醒神,化浊辟秽,适用于痰浊偏盛、神昏较重之证;紫雪丹长于熄风止痉,适用于热盛神昏而有痉厥。若小儿高热惊厥、神昏抽搐,此为急惊风,可针刺以速止痉,继而施以清心开窍、平肝息风,方选羚羊钩藤汤。若中风患者见神昏谵语,喉间痰声漉漉,气粗,身热烦躁,舌红苔黄,脉弦滑数,当清热化痰开窍,可先灌服鲜竹沥,继用安宫牛黄丸等。若患者卒然仆倒,不省人事,口吐涎沫,二目天吊,四肢抽搐,叫喊作声,呈发作性,此为痫病,由风痰闭阻脑窍而致,治当涤痰息风,开窍定痫,方用定痫丸。

若神昏伴见面青、身凉或四肢厥冷、苔白、脉沉迟者,称寒闭,可见于中风之阴闭、真心痛等病证,此当温开,选用苏合香丸合涤痰汤。若患者精神抑郁、表情淡漠、沉默寡言,秽洁不分、舌质淡苔白腻、脉弦滑者,此为癫证,由痰气郁结、清窍被蒙所致,治当理气开郁,化痰开窍,方可选用顺气导痰汤合郁金、石菖蒲等。若患者表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,伴不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑,此为痴呆,由痰浊蒙蔽清窍而致,治当健脾化浊、豁痰开窍,方可选用洗心汤合涤痰汤加减。

至于瘀血内停,阻痹清窍,临证可见头痛、眩晕,或心痛,或健忘、失眠、舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉沉涩或结代等,在中风、胸痹、痴呆等病证中均可见及,治当活血化瘀、开窍,可视情选用通窍活血汤、苏合香丸等。

开窍药如麝香、冰片、苏合香、石菖蒲等,多有辛香走窜之性,藉此以开启透达窍之闭阻,由于入汤剂有效成分易于挥发,因此每入丸、散剂用鼻饲或灌服,如张仲景在《金匮要略》中就有“以薤捣汁灌鼻中”及“吹皂荚末鼻中”以救卒死的记载,朱丹溪也有用通关散(细辛、皂角)吹入鼻中以治疗“卒中风邪,昏闷不醒,牙关紧闭,汤水不下”的经验。由于开窍药多耗散正气,因而只宜暂服。此外还当注意,由于窍闭重症病势紧急,治不容缓,实际在运用开窍剂之前或同时,应结合运用现代医学相应的急救处理措施,还可配合运用中医传统的简易开窍法,如针刺人中、合谷、十宣、十二井穴、涌泉等,以大强度捻转刺激,或以三棱针点刺出血,以救危急。