62.麻黄附子汤治蛊胀

62.麻黄附子汤

【方药】麻黄三两(9克)甘草二两(6克)附子一枚(炮)(6克)

【用法】上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。

【原文】水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。(水气病脉证并治第十四

·二十六)

【解说】本方主治正水之证。正水，缘肾阳不足，膀胱水气不化而内停为病。以其脉自沉，水肿，小便不利为主症。因病在少阴阳虚，太阳水气，故其治宜温少阴阳气，并发太阳水气。方中麻黄配附子，外能发汗而达水邪外出，内能温阳而蒸水化气。又伍甘草一味，既监麻黄发汗太过，又促附子温阳持久。总为治少阴无阳，太阳有水之方。本方在《伤寒论》名“麻黄附子甘草汤”，治太阳少阴两感之证，与本病病机本质相同，可互相参考。

【运用】

蛊胀

吴鞠通医案：

甲寅2月4日，陈某，32岁。太阴所至，发为膜胀者，脾主散津，脾病不能散津，土日敦阜，斯膜胀矣。厥阴所至，发为膜胀者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦腆胀矣。此症起于肝经郁勃，从头面肿起，腹固胀大，此系蛊胀，而非水肿。何以知之?满腹青筋暴起如虫纹，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太阳之阳，泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸，反摄少阴之阴，又重加牡蛎涩阴恋阴，使阳不得行而阴凝日甚。六脉沉弦而细，耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，经所谓血脉凝泣者是也。势太危急，不敢骤然用药，……兹改用活鲤鱼大者1尾，得6斤，不去鳞甲，不破肚，加葱1斤，姜1斤，水煮熟透，加醋1斤，任服之。服鲤鱼汤一昼夜，耳闻如旧，目视如旧，口中血块全无，神气清爽，但肿胀未除。

2月5日，经谓病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此症始于上肿，当发其汗，与《金匮》麻黄附子甘草汤。麻黄(去节)60克，熟附子48克，炙甘草36克。煮成5饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗为度。

此方甫立，未书分量，陈颂第先生一见，云：“断然无效。”予问曰：“何以不效?”陈先生云：“吾曾用来。”予曰：“此方在先生用诚然不效，予用或可效耳。”王先生名谟，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则效，陈用则否，岂无知之草木，独听吾兄使令哉?”余曰：“盖有故也。陈先生之性情忠厚，其胆最小，伊恐麻黄发阳，必用2。4克，附子护阳，用至3克，以监麻黄。

又恐麻黄、附子皆懔悍药也，甘草平缓，遂用3。6克，又监制麻黄、附子。服l剂无汗，改用八味丸矣。八味阴柔药多，乃敢大用，如何能效?”陈荫山先生入内室，取28日陈颂幕所用原方，分量一毫不差。在坐者六七人皆铧然，笑日：“何吴先生之神也?”余日：“余常与颂幕先生一同医病，故知之深矣。”于是麻黄去净节用60克，附子大者1枚，得48克，少麻黄12克，让麻黄出头，甘草36克，又少附子12克，让麻黄、附子出头，甘草但坐镇中州而已。……余曰：“人之所以畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者。汤虽多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉?但此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗，余明日再来发汗。”病家始敢买药，而仙芝堂药铺竟不卖，谓“钱”字想是先生误写“两”字。主人亲自去买，方得药，服尽剂，竞无汗。

2月6日，众人见汗不出，全谓汗不出者死，此症不可为矣。予曰：“不然，若竟系死证，鲤鱼汤不见效矣。”余化裁仲景先师桂枝汤用粥发胃家汗法，竞用原方分量1剂，再备用1剂，又用活鲤鱼1尾，得4斤，煮如前法。服麻黄汤1饭碗，即接服鲤鱼汤1碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大约每次汗出寸许。2剂俱服完，鲤鱼汤一锅，合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已，未过膝也。脐以上肿俱消，腹仍大。

经谓：汗出不至足者死，此症未全活。虽腰以上肿消，而腹仍大，腰以下其肿如故。因用腰以下肿当利小便例，与五苓散，服至21日，共15天，不效，病亦不增不减。陈荫山云：“先生前用麻黄，其效如神，兹小便涓滴不下，奈何?祈转方。”余曰：“病之所以不效者，药不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明日予不能立方，方固无可转也。”

2月22日，陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝，重24克，乞余视之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脱耳。”膀胱为州都之官，气化则能出焉，气虚亦不能化。于是用五苓散60克，加桂12克、顶高辽参9克。服之尽剂，病者所睡系棕床，予嘱其备大盆二三枚，置之床下，溺完被湿不可动，俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺3大盆有半。予辰正至其家，视其周身如空布袋，又如腐皮，于是用调理脾胃，百日痊愈。 (《吴鞠通医案》1960：222)

按语：

本案用麻黄附子汤治疗，属方证相对，然前医胡为不效?关键在于用量，本方用药比例当是麻黄最重，附子次之，甘草最少。否则，甘草甘缓，必挚麻、附之肘也，病不能愈。然象吴氏之用量，殊为少见，若非胆大心细，行方智圆之人，莫之为也。此外，本案先用麻黄附子汤，后用五苓散，充分体现出仲景“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”之治水大法，值得效法。